医疗保障

　　一、健全多层次医保体系，筑牢“四梁八柱”医保制度
　　巩固提升医保参保质量。积极推进全民参保计划，落实好分类参保工作。全年全市基本医疗保险参保人数达471.92万人，比上年增加1.38万人。深入开展重复参保清理，共完成6818名医保重复参保人员清理工作。
　　筑牢医保三重制度保障防线。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，推动职工医保门诊共济与个人账户改革在厦门市一次性稳妥实施。大病保险累计赔付3.16万人，赔付人次63.68万人次，赔付金额6.23亿元；累计资助符合条件的4.01万救助对象参加居民医保，85.1万人次享受医疗救助，救助金额1.67亿元。
　　推动“惠厦保”保障全面升级。在保费不变的情况下，将保障额度由350万元提高到450万元，降低理赔门槛，增加特药数量，新增前沿疗法，进一步减轻患者高额医疗费用。由政府出资，采取“免申即享”“全额资助”的方式向全市6.1万余名特定困难群体捐赠“惠厦保”爱心保单。“惠厦保”参保人数达111万人，增长6.7%，投保率24.7%，继续保持全国领先水平，确保了政策的可持续。
　　主动服务社会经济发展大局。成立全国首家闽台医保研究院，加强海峡两岸医保政策交流，助力打造厦门市台胞台企登陆“第一家园”。积极实施医保减负降费政策，全年累计减轻用人单位和灵活就业人员职工基本医保缴费负担18.73亿元。及时调整优化新冠病毒感染医疗费用保障政策,已清算本市参保患者医疗总费用1.55亿元，统筹基金支出1.11亿元。
　　二、推进医保综合改革，促进“三医”协同发展
　　深化DIP改革国家示范城市建设。建立DIP质量评价体系，制定2023版住院DIP病种组合目录及门诊项目分值，组织撰写DIP医院端指南，进一步提升医疗机构内部精细化管理。探索符合中医药特点的DIP中医优势病种付费方式，支持中医药传承创新高质量发展。完善健全“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，探索契合疾病治疗特点的科学化支付体系，实现医保精细化管理、精准化支付。
　　稳妥有序开展深化医疗服务价格改革试点。首轮调价方案正式执行，共调整价格项目183项，其中，调增167项，平均增幅27.1%；调降16项，平均降幅11.1%。结合首轮调价实践，完成全年度调价评估，进一步对报价规则、指标设置、政策赋分等操作细则进行优化。加快推进价改信息系统建设，启动医疗机构医疗服务价格主体责任考核。全面落实口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠挂网采购“三位一体”的综合治理措施，单颗常规种植牙全流程费用整体降幅超50%。
　　常态化制度化开展药械集采工作。全年共落实国家、省际及省级组织24批次药械集中采购和使用工作，中选品种平均降价幅度约50%。持续做好药械货款统一代付结算，进一步减轻企业负担，共结算药械货款46.91亿元。积极推动国谈药品政策落地，医疗机构共采购国谈药290个品种，平均降价幅度13.4%。
　　扎实开展基金监管安全规范年行动。下发费用增长异常提醒函659份、约谈机构38家，共审核剔除不合理分值43.5万分。组织开展重点机构、重点领域、重点行为、重点药品及耗材专项整治，结合国家、省级飞行检查工作，严厉打击欺诈骗保行为。通过综合运用协议、行政、司法等手段，检查定点医药机构1719家，其中暂停医保服务94家/人次，解除协议2家，对部分定点医药机构进行拒付或追回大量医保基金。组织全市定点医药机构医保管理人员能力提升培训，强化源头治理。
　　三、提升医保公共服务，推动高品质医保服务
　　持续提供优质线下服务。落实全省医保经办机构服务事项“六统一”和医保经办政务服务事项“一张清单”，推进医保服务标准化建设。扩大医保基层服务事项覆盖面，推动厦门市13项医保基层服务“靠前办”“就近办”事项和23项其他医保便民服务事项可在全市41个乡镇（街道）便民服务中心、545个村（社区）便民服务代办点办理，实现100%全覆盖。全年基层服务超4.9万人次。创新推动台胞“健保”费用核退帮办服务“一件事一次办”，助推两岸融合发展。推行医疗费用报销“集中审单”制度，提高报销时效和精度。组织医保经办系统比武练兵活动，进一步加强队伍能力培训。
　　不断优化线上办事渠道。全国首创推出新生儿医保参保报销“秒批”服务2.0版，上线“一键办理”功能，实现实名登记“零跑路”。优化生育保险经办服务，推出生育津贴“免申即办”，实现生育津贴从“人找待遇”转变为“待遇找人”。完善“掌上办”“网上办”“自助办”，全力提升群众网办体验感。加强政务平台与医保信息平台数据共享，实现“一件事一次办”。

（厦门市医疗保障局　谢亚琴供稿）